第一份報告 兩年回顧

自剛升主治醫師的第一份報告起，不知不覺已經至少發了上萬份報告了（電腦斷層應該有個 4000 份、MR 也應該 500 以上）。再那之後有很多變化跟想法，記錄於下。也許等出國進修回來又有不一樣的想法也說不定。重讀 Radiographics 經典好文「How to Create a Great Radiology Report」，文章分成了兩大塊在講解如何改善報告主題，亦即「影像學發現（findings）」及「臆斷（impression）」

在影像學發現部分，文中舉了不少例子闡述如何修改過長且不必要的敘述，例如：

Before: Again noted are multiple peripherally enhancing complex peri-pancreatic collections with thickened and irregular walls, which have not changed in size or configuration since the prior exam.

After: Unchanged complex peri-pancreatic collections.

舉了不少例子，包括不要使用主觀或動作性的詞彙（noted、visualized），直接書寫事實。還有實用表列來代替堆疊多個類似敘述。

另一個是 impression 的書寫原則，應以「臨床可操作的（actionable）」為主。重複影像發現無助於臨床工作，儘管看似降低了放射科醫師被告的風險。很難拿捏的部分建議，容易變相為指導臨床醫師，只能靠個人從中摸索，或採用較保守的詞彙。

與去年相比，我的報告格式有不少變化。一句話：看起來很豐富的報告，其實可是廢話冗詞大集合，報告還是以臨床能快速讀懂為佳。幾個原則包括：

• 不打無意義的「無發現」句子，例如 No GI tract obstruction。
• 不重要的 finding 不過多描述（例如肝臟的水囊）
• 盡可能少用 checklist

下面是同一個病人，去年跟今年打得報告（在分頁開啟可看大圖）：

現在數字不打了，main/other finding 不區分了，全部使用短句。唉，最大原因是科主管突然非常要求時效，居然是三天內「必須」完成。可是我雜事（切片、特殊攝影、管路）甚多，怎麼可能週一做的檢查（25 ～ 30 份左右的電腦斷層）週四就清得乾乾淨淨？