YFWu's Blog

第一份報告

發出了我自己的第一份 CT 報告，記錄一些我當時的想法以茲紀念。我的模板是：

BASIC INFO:
TECHNIQUE:
COMPARISON:
{TUMOR BURDEN} or {LUNG NODULES}
MAJOR / MAIN FINDINGS:
OTHER FINDINGS:
IMPRESSIONS:

BASIC INFO & TECHNIQUE

  1. 會列出檢查目的。大致來說電腦斷層或核磁共振，其檢查的目的多半是新問題的進一步評估（evaluation）、舊問題的追縱（follow-up）、癌症分期（staging）。報告內容會稍微做調整。
  2. TECHNIQUE 是記錄檢查 protocol，如口服顯影劑或 dynamic study。
  3. TUMOR BURDEN 或是 LUNG NODULES 獨立可方便查看。也許未來會針對不同的特殊主題再做其他細分也說不定。等於是把報告變成三大段。

MAIN FINDINGS

  1. 報告第一段通常是列出已知的問題和已知的手術。
  2. 列出上次檢查注意到的舊問題，一定要列出來並比較。
  3. 本次檢查注意到的新問題，並指出大小及位置，方便臨床進一步切片（biopsy）或之後下一個報告追蹤。一般來說我只會指出最主要的病灶。

OTHER FINDINGS

  1. 起手式是一些無關緊要的 cyst 以及 negative finding 的詞語。我在思考是不是條列式比較好，有類似 checklist 的意味在。
  2. 管路及其位置也是報告的一環。
  3. 通常用 no bulky lymphadenopathy 或 non-specific lymph nodes 來形容不怎麼樣的淋巴結，通常也是良性，但是大小稍微大了一些。在婦癌會議我們會用 score 2 來描述可能良性、score 3 描述可能惡性，同核醫科習慣。

IMPRESSION

  1. 我不喜歡把本文再複製一次，所以會簡短整理一下文本內容，方便臨床醫師閱讀。
  2. 例如一個多重復發我會這樣整理：Disease in progression as new multiple metastasis in bilateral lung fields, right pleural seeding tumors with mild effusion, lymphadenopathies in right axilla with chest wall invasion.