YFWu's Blog

放射腫瘤科外訓紀錄

八月外訓，選擇去放射腫瘤科（radiation oncology）。週一 / 週五如果沒有 day off 就去跟我們科在刀房內的血管攝影室。週三早上有放腫住院醫師的病例報告與主治醫師評論治療計畫的晨會。其他天就參觀各種模擬攝影、近接還有門診。

放腫科工作流程之觀察

一個新病人不會直接去放腫科，通常是已經確診了某個類型的癌症，同時在腫瘤科（內科、oncology）或外科有看診這樣。大部分的流程如下面所示：

  1. 病患初診與衛教
  2. 安排時間進行支架設計及模擬攝影
  3. 實際治療與治療中門診（每週）
  4. 治療中追加模擬（adaptive planning）
  5. 治療後追蹤（一個月、三個月、半年）

大家的工作

  • 醫師：醫師的工作主要是門診（我觀察下來似乎佔據 3/5 的工作量）。其他就是本業 planning，還有參加 combine meeting。年輕主治醫師還需要留下來留守小夜的治療。
  • 物理師：在放腫科另外有一批神秘的物理師。我一開始以為是升級版的放射師（類似護理師轉職專科護理師、麻醉護理師之類的），後來發現不是。物理師可能來自醫放系或其他相關科系，具備醫學物理相關學位的、工作內容是病患實際治療計畫的模擬與機器參數設計，以及管理輻射暴露相關的流程。
  • 放射師：實際操作機器、執行治療計畫。
  • 護理師：on IV、抽血、衛教。

Mold Room & Simulation 模擬攝影

病患初診確定治療計畫後就會去模具室（mold room）打造符合身形的模板（cast、泡綿）。因為放射腫瘤治療特別講求姿勢的一致性，來確定腫瘤部分有接收到足夠的輻射暴露，同時降低周圍組織的傷害。模具做好後就會去做模擬攝影。

模擬攝影的目的是建立一個與治療時一致的擺位，來決定機器照射的範圍。不過，與我們科的機器相比，放腫科的機器有一些差別：

  • 平板治療床
  • 孔較大（larger bore），用來容納模具
  • 有外置的 moving laser 畫定位線

CT 部分其他差別例如：

  • 比較少打顯影劑。頭頸癌、肝癌、腦癌的組織區分靠另外的 MR 來影像融合（fusion）
  • 攝護腺癌會在直腸打氣球固定位置
  • 骨盆器官的模擬攝影會要求病人漲尿
  • 呼吸動作會錄製 4D-CT，或者壓迫病患腹部

MR 的差別則有：

  • 因為有模具，所以只用表面線圈
  • MR 的切面是 true axial cut，好跟 CT 影像做融合
  • 不壓水訊號，所以沒有 FLAIR

Contouring / Planning

接下來由放腫醫師圈選腫瘤範圍。就不同的疾病、疾病分期以及治療目標，會有不同的畫法，這部分算是放腫科住院醫師訓練的一環。我沒有特別學。因為我只要會判讀分期就可以打報告了。圈選的時候有一些術語：

  • GTV（gross tumor volume）：實際腫瘤位置
  • CTV（clinical target volume）：考慮到腫瘤的 microscopic invasion（internal margin）、病患的呼吸以及姿勢位移（setup margin）之類的擴展範圍
  • PTV（planning target volume）：通過模擬演算法計算實際需要什麼範圍才會達到足夠的輻射暴露（van Herk margin formula）
  • OAR（organ at risk）：懼怕輻射的器官或組織，例如脊髓（spinal cord）、甲狀腺、乳腺、十二指腸等。

實際治療

  • 光子（conventional radiotherapy）：按照機型跟發明年代，還有弧形刀（RapidArc）之類的差別
  • 質子（proton therapy）：長庚體系已經十年多、台大跟北醫最近也完工
  • 重粒子（particle therapy）：北榮
  • 近接（brachytherapy）以及術中照射 intraBeam

質子治療算是我們醫院的大特色之一。質子束有比較特別的 Bragg peak：在減速到一個程度，能量才會釋放，因此輻射劑量在預計照射部位以外很少，副作用較 conventional radiotherapy 少很多，缺點是全自費，一個療程快一百萬。

治療計畫上則根據不同器官、組織會有不同的劑量及次數。這部分是實證醫學的領域，追求的是最小有效劑量。例如肺小細胞癌（SCLC），參考 CONVERT trial，是用 45 Gy 的總劑量、以一天間隔照射 30 次。（45 Gy / 30 Fr / BID）。我跟他們科的住院醫師聊天，原來背誦各個重要的 trial 是他們考試的內容之一。真是太辛苦了。

其他：

  • 認識在放腫領域佔據主宰地位的 Varian 公司
  • 認識放腫科的主流期刊：
    • Red Jounral（International Jounral of Radiation Oncology, Biology and Physics / ASTRO 美國放射腫瘤學會）
    • Green Journal（ Radiotherapy & Oncology / ESTRO 歐洲放射腫瘤學會）

心得

  • 放射腫瘤科醫師不認為他們自己是「二線科」。不少主治醫師會積極解決病人治療中的問題，例如照野皮膚破損、胃口變差、睡眠困擾等。也有主治醫師經營自己的粉絲專頁以及病友 line 群組。
  • 放腫科相比我們科，受到 AI 的威脅更為顯著。不管是 auto-segmentation、auto-contouring 甚至是 auto-planning 都是熱門研究題材。其他的像是通過 MR 重建 CT （MR-to-CT GAN）來降低病人的輻射暴露，新的大型軍火（質子、重粒子治療）以及如 MR-Linac 之類的新技術，也都是放腫醫師必須緊緊跟上的。